Adhésion individuelle

Nom

Prénom

Profession

Date de naissance

Diplôme obtenu le

N° de siret

Date de début de l'activité libérale ou de reprise après une cessation

Si la date de début ou de reprise se situe dans l'année pour laquelle vous souhaitez adhérer, compléter le cadre ci-dessous

Avez-vous exercé comme remplaçant au cours de cette année ?

Oui

Non

A partir de quelle date ?

Avez-vous exercé comme collaborateur au cours de cette année ?

Oui

Non

A partir de quelle date ?

Avez-vous créé ou repris un cabinet en tant que titulaire ?

Oui

Non

A partir de quelle date ?

S'il s'agit d'un changement d'A.G.A précisez la date de démission de votre ancienne association

A quelle adresse souhaitez-vous recevoir le courrier ?

Domicile

Cabinet

Votre cabinet

Si vous êtes remplaçant : indiquer l’adresse du domicile.

Code Postal

Ville

Téléphone

Tél. portable

Fax

Votre domicile

Code Postal

Ville

Je déclare adhérer à l’ANGAK à compter du

Il s’agit de la date de début de l’exercice pour lequel vous souhaitez adhérer.

Je m'engage à respecter les obligations découlant du décret N°77-1520 du 31.12.1977, conformément aux statuts de l'Association dont je déclare avoir pris connaissance

voir les statuts en cliquant ici

Je m'engage à respecter les engagements suivants

voir les engagements en cliquant ici

J'accepte que mes données personnelles soient transmises à Angak et je suis informé des CGU

voir les détails de mon consentement en cliquant ici

Autorisation de mandat de télétransmission

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Adhésion à l'Angak

Adhésion au réel (déclaration contrôlée) : 175€

Total à payer N/A